Hội chứng tăng động - giảm chú ý (ADHD)                         

Rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) được xem như là một rối loạn phát triển thần kinh. Các rối loạn phát triển thần kinh là các bệnh lý về thần kinh xuất hiện sớm trong thời thơ ấu, điển hình là trước khi vào học, và làm giảm sự phát triển các kỹ năng cá nhân, xã hội, học tập và/hoặc nghề nghiệp. Chúng thường liên quan đến những khó khăn trong việc thu nhận, duy trì, hoặc áp dụng các kỹ năng hoặc thông tin cụ thể. Rối loạn phát triển thần kinh có thể liên quan đến rối loạn chức năng ở một hoặc nhiều điều sau đây: chú ý, trí nhớ, nhận thức, ngôn ngữ, giải quyết vấn đề hoặc tương tác xã hội. Các rối loạn phát triển thần kinh thường gặp khác bao gồm: tự kỷ, rối loạn học tập (ví dụ, chứng khó đọc), và chậm phát triển trí tuệ.

Mặc dù trước đây một số chuyên gia cho rằng ADHD làrối loạn hành vi điều này có thể là do các rối loạn hành vi phối hợp, phổ biến như chứng rối loạn thách thức chống đối ,và rối loạn hành vi Tuy nhiên, ADHD có nền tảng thần kinh được thiết lập tốt và không chỉ đơn giản là "hành vi sai trái". Tuy nhiên, ADHD có nền tảng thần kinh được thiết lập tốt và không chỉ đơn giản là "hành vi sai trái".

Triệu chứng và dấu hiệu của ADHD                                                                                

Sự khởi phát thường xảy ra trước khi trẻ 4 tuổi và không thay đổi trước 12 tuổi. Tuổi cao nhất để chẩn đoán là từ 8 - 10 tuổi; tuy nhiên, những trẻ ở dạng giảm chú ý có thể không chẩn đoán được cho đến sau tuổi vị thành niên.

Các triệu chứng và dấu hiệu ADHD chính bao gồm:

• Mất chú ý

• Hấp tấp, bốc đồng

• Tăng động

Giảm chú ý có xu hướng xuất hiện khi trẻ tham gia vào các nhiệm vụ đòi hỏi sự chú ý, thời gian phản ứng nhanh, quan sát và nhận biết, lắng nghe một cách có hệ thống và liên tục.

Tính hấp tấp, bốc đồng đề cập đến các hành động vội vàng có khả năng dẫn đến kết quả tiêu cực (ví dụ ở trẻ em, chạy qua đường mà không quan sát; ở thanh thiếu niên và người lớn, đột nhiên nghỉ học hoặc nghỉ việc mà không nghĩ đến hậu quả).

Tăng động gồm các hoạt động vận động quá mức. Trẻ em, đặc biệt là những trẻ bé, có thể gặp khó khăn khi ngồi yên (ví dụ như ở trường học hoặc nhà thờ). Bệnh nhân lớn tuổi có thể chỉ đơn giản là bồn chồn, thao thức hoặc nói nhiều - đôi khi đến mức làm những người xung quanh cảm thấy mệt mỏi.

Giảm chú ý và hấp tấp,bốc đồng ngăn cản sự phát triển khả năng học tập, suy nghĩ và lập luận, phát triển ở trường học và yêu cầu của xã hội. Trẻ em có ADHD dạng không chú ý có xu hướng học thực hành nên thường gặp khó khăn trong việc học tập thụ động đòi hỏi phải thực hiện liên tục và hoàn thành bài tập.

Nhìn chung, khoảng 20 - 60% trẻ bị ADHD giảm khả năng học tập. Ơ hầu hết trẻ bị ADHD một số kỹ năng bị mất đi ở trường học vì giảm tập trung (quên các chi tiết) và hấp tấp (trả lời mà không suy nghĩ).

Trẻ có thể có một số tiền sử về hành vi như khả năng chịu đựng kém, thường hay phản đối, giận dữ, hung hăng, kém về kỹ năng xã hội và các mối quan hệ bạn bè, rối loạn giấc ngủ, lo lắng, khó chịu, trầm cảm, và hay thay đổi tâm trạng.

Mặc dù không có xét nghiệm cụ thể hoặc các kết quả xét nghiệm liên quan đến ADHD, các dấu hiệu có thể bao gồm:

• Mất hoặc rối loạn phối hợp vận động

• Các kết quả thần kinh không ức chế, "mềm"?

• Mất chức năng cảm giác và vận động

• Thường xuyên tồn tại ≥ 6 tháng

• Các triệu chứng và dấu hiệu xuất hiện rõ ràng nhưng không đúng với lứa tuổi của trẻ

• Xảy ra trong ít nhất 2 trường hợp (ví dụ: nhà riêng và trường học)

• Xuất hiện trước 12 tuổi (ít nhất một vài triệu chứng)

• Gây trở ngại với các hoạt động khi ở nhà, trường học hoặc nơi làm việc

Các triệu chứng giảm chú ý                                                                                                                    

• Giảm chú ý đến các chi tiết hoặc gây ra những sai sót trong học tập và hoạt động

• Khó khăn trong việc duy trì sự chú ý trong các bài tập ở trường học hoặc trong khi chơi

• Có vẻ như không chú ý lắng nghe khi nói trực tiếp

• Không tuân theo hướng dẫn hoặc hoàn thành bài tập

• Khó khăn trong việc tổ chức các hoạt động và làm bài tập

• Tránh xa, không thích hoặc không muốn tham gia vào các nhiệm vụ đòi hỏi phải duy trì sự nỗ lực tập trung trong một khoảng thời gian dài

• Thường mất những thứ cần thiết cho các bài tập trên lớp và hoạt động trên trường

• Dễ bị phân tâm

• Hay quên các hoạt động hàng ngày

Các triệu chứng tăng động và hấp tấp, bốc đồng                                                                             

• Thường xuyên bồn chồn tay chân, bối rối

• Thường bỏ vị trí trong lớp học hoặc những nơi khác

• Thường xuyên chạy hoặc leo trèo quá mức khi hoạt động ở những nơi không cho phép

• Khó khăn khi chơi yên lặng

• Thường xuyên di chuyển, hoạt động

• Thường nói nhiều

• Thường buột miệng trả lời mà không chờ hết câu hỏi

• Khó khăn khi chờ đến lượt

• Thường xuyên làm gián đoạn hoặc xen ngang vào người khác

• Chẩn đoán dạng giảm chú ý cần ≥ 6 triệu chứng và dấu hiệu. Chẩn đoán dạng tăng động/hấp tấp, bốc đồng đòi hỏi ≥ 6 triệu chứng và dấu hiệu. Chẩn đoán loại kết hợp đòi hỏi ≥ 6 triệu chứng và dấu hiệu của mỗi dạng trên.

Các chẩn đoán khác                                                                                                                                  

Có sự khó khăn trong việc chẩn đoán phân biệt ADHD với các dạng rối loạn khác Cần tránh lạm dụng chẩn đoán ADHD và những dạng rối loạn khác cần được chẩn đoán chính xác. Nhiều dấu hiệu rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) xảy ra trước tuổi đi học có thể biểu lộ các vấn đề giao tiếp mà có thể xảy ra ở trong các rối loạn phát triển thần kinh (ví dụ, tự kỷ) hoặc trong một số rối loạn học tập, lo lắng, trầm cảm, hoặc rối loạn hành vi (, ví dụ, rối loạn cư xử).

Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc liệu trẻ có bị phân tâm bởi các yếu tố bên ngoài (ví dụ đầu vào môi trường) hay do các yếu tố bên trong (ví dụ trẻ lo lắng, suy nghĩ). Tuy nhiên, sau giai đoạn thơ ấu các biểu hiện ADHD ở trẻ trở nên rõ ràng hơn; trẻ dạng tăng động/hấp tấp,bốc đồng hoặc kết hợp thường di chuyển liên tục (ví dụ như vận động không chủ đích, tay không để yên một chỗ), nói chuyện hấp tấp,bốc đồng và dường như thiếu nhận thức về môi trường. Trẻ em có dạng không chú ý có thể không có dấu hiệu thể chất.

Đánh giá tập trung vào việc xác định các dạng có khả năng điều trị, có thể góp phần hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng và dấu hiệu. Đánh giá bao gồm việc tìm hiểu tiền sử của các phơi nhiễm trước sinh (ví dụ như ma túy, rượu, thuốc lá), biến chứng chu sinh hoặc nhiễm trùng, nhiễm trùng CNS, chấn thương sọ não, bệnh tim, ngừng thở khi ngủ, ăn không ngon và/hoặc ăn kiêng, và tiền sử gia đình có người bị ADHD.

Đánh giá sự phát triển tập trung vào việc xác định sự khởi đầu và cả quá trình của các triệu chứng và dấu hiệu. Đánh giá này bao gồm kiểm tra các cột mốc phát triển, đặc biệt là các mốc ngôn ngữ và sử dụng thang đo đánh giá cụ thể ADHD (ví dụ thang đánh giá Vanderbilt, thang điểm đánh giá hành vi toàn diện Conners, thang điểm đánh giá ADHD IV). Các phiên bản của các thang đo này có sẵn cho cả gia đình và nhân viên nhà trường, cho phép đánh giá các tình huống khác nhau theo tiêu chuẩn DSM-5. Lưu ý rằng không nên sử dụng thang điểm để chẩn đoán.

Đánh giá giáo dục tập trung vào việc ghi lại các triệu chứng và dấu hiệu cơ bản; nó có thể liên quan đến việc xem xét hồ sơ giáo dục và sử dụng thang điểm đánh giá hoặc bảng kiểm. Tuy nhiên, thang điểm đánh giá và bảng kiểm thường không thể phân biệt được ADHD từ các rối loạn phát triển khác hoặc rối loạn hành vi.

Tiên lượng về ADHD                                                                                                          

Các lớp học truyền thống và các hoạt động thường quy thường làm trầm trọng thêm các triệu chứng và dấu hiệu ở trẻ có ADHD không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ. Các vấn đề về điều chỉnh xã hội và tình cảm có thể kéo dài. Sự không chấp nhận từ đồng nghiệp và sự cô đơn có xu hướng tăng theo tuổi và biểu hiện rõ ràng hơn. Lạm dụng chất gây nghiện có thể xảy ra nếu không chẩn đoán và điều trị ADHD đầy đủ vì nhiều thanh thiếu niên và người lớn có ADHD tự dùng các chất hợp pháp (ví dụ như caffeine) và bất hợp pháp (ví dụ cocaine, amphetamines).

Mặc dù triệu chứng tăng động và dấu hiệu có khuynh hướng giảm đi theo tuổi, thanh thiếu niên và người lớn có thể khó biểu hiện hơn. Các hậu quả có thể xảy ra ở thanh thiếu niên và người trưởng thành bao gồm:

• Giảm trí thông minh

• Hung hăng

• Các vấn đề về cá nhân và xã hội

• Rối loạn tâm thần khi mang thai

Các vấn đề ở thanh thiếu niên và tuổi trưởng thành biểu hiện chủ yếu là thất bại trong học tập, lòng tự trọng thấp và khó học tập các hành vi xã hội thích hợp. Thanh thiếu niên và người lớn bị ADHD dạng hấp tấp,bốc đồng chủ yếu có thể có tăng tỷ lệ rối loạn nhân cách và hành vi chống đối xã hội; nhiều người tiếp tục thể hiện sự hấp tấp, bốc đồng, bồn chồn và kém trong các kỹ năng xã hội. Những người có ADHD dường như điều chỉnh tốt hơn để làm việc hơn, đặc biệt là nếu họ có thể tìm được công việc mà không cần sự chú ý nhiều để thực hiện.

Điều trị ADHD                                                                                                                      

• Liệu pháp hành vi

• Điều trị bằng thuốc, thông thường với các thuốc hướng tâm như methylphenidate hoặc dextroamphetamine (có tác dụng ngắn và dài)

Một cách ngẫu nhiên, các nghiên cứu bệnh chứng chỉ ra rằng nếu chỉ có liệu pháp hành vi thì hiệu quả sẽ ít hơn khi kết hợp điều trị với thuốc cho trẻ đến trường, nhưng liệu pháp hành vi hoặc kết hợp thường được áp dụng cho trẻ nhỏ hơn. Mặc dù việc điều chỉnh sự khác biệt về bệnh lý thần kinh của bệnh nhân ADHD không xảy ra khi điều trị bằng thuốc, nhưng thuốc có hiệu quả trong việc làm giảm các triệu chứng ADHD và cho phép bệnh nhân tham gia vào các hoạt động trước đây không thể tiếp cận được do giảm chú ý và hấp tấp, bốc đồng. Thuốc thường làm gián đoạn hành vi không thích hợp, nâng cao hành vi, học tập, sự phát triển, và lòng tự trọng.

Điều trị người lớn tuân theo các nguyên tắc tương tự, nhưng lựa chọn thuốc và liều lượng được xác định trên cơ sở cá nhân, tùy thuộc vào các điều kiện y tế khác nhau.

Thuốc hướng thần                                                                                                                                                             

Các chế phẩm bao gồm muối của methylphenidat hoặc amphetamin được sử dụng rộng rãi. Sự đáp ứng rất khác nhau, và liều lượng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của hành vi và khả năng chịu đựng thuốc của đứa trẻ. Liều lượng được điều chỉnh về tần suất và số lượng cho đến khi đạt được sự cân bằng tối ưu giữa phản ứng và tác dụng phụ.

Methylphenidate thường bắt đầu ở liều 0,3 mg/kg/ngày (dạng giải phóng tức thời) và tăng tần suất hàng tuần, thường là khoảng 2 đến 3 lần mỗi ngày hoặc mỗi 4 giờ trong khi thức; nhiều bác sĩ lâm sàng sử dụng liều buổi sáng và buổi trưa. Nếu chưa đáp ứng nhưng thuốc được dung nạp, có thể tăng liều. Hầu hết trẻ em có sự cân bằng tối ưu giữa lợi ích và tác hại ở liều cá nhân giữa 0,3 - 0,6 mg/kg. Các đồng phân dextro của methylphenidate là các phân tử hoạt động và có sẵn ở dưới dạng nửa liều được kê đơn.

Dextroamphetamin thường bắt đầu (thường kết hợp với amphetamine) ở liều 0,15 - 0,2 mg/kg uống một lần mỗi ngày, sau đó có thể tăng lên 2 hoặc 3 lần mỗi ngày hoặc mỗi 4 giờ trong giờ thức. Các liều cụ thể trong khoảng từ 0,15 - 0,4 mg/kg thường có hiệu quả. Liều lượng nên cân bằng hiệu quả chống lại các tác dụng phụ; liều thực tế khác nhau đáng kể giữa các cá nhân, nhưng nói chung, liều cao hơn làm tăng khả năng xảy ra các tác dụng phụ không mong muốn. Nhìn chung, liều dextroamphetamine là khoảng 2/3 so với liều methylphenidate.

Đối với methylphenidate hoặc dextroamphetamine, khi đã đạt được liều tối ưu, liều tương đương của cùng một loại thuốc dưới dạng giải phóng kéo dài thường được thay thế để tránh phải dùng thuốc nhiều lần ở trường. Các chế phẩm có tác dụng kéo dài bao gồm viên nén, viên nang hai pha có chứa 2 liều, viên giải phóng chậm và các miếng dán da có tác dụng đến 12 giờ. Hiện nay có sẵn hai dạng chế phẩm tác dụng ngắn và tác dụng dài. Các chế phẩm dextro tinh khiết (ví dụ dextromethylphenidate) thường được sử dụng để giảm các tác dụng phụ như lo lắng; liều thông thường là một nửa các chế phẩm hỗn hợp. Đôi khi các chế phẩm thuốc thử nghiệm cũng được sử dụng vì sự giải phóng của chúng nhanh hơn, thời gian hoạt động dài hơn, ít tác dụng phụ hơn, và có khả năng lạm dụng thấp hơn. Học tập thường được tăng cường bằng liều lượng thấp, nhưng cải thiện hành vi thường đòi hỏi liều cao hơn.

Sự thay đổi liều lượng có thể được điều chỉnh để phù hợp với thời gian và ngày cụ thể (ví dụ, trong giờ học, trong khi làm bài tập ở nhà). Có thể ngừng thuôc vào cuối tuần, vào các ngày lễ, hoặc trong kỳ nghỉ hè. Thời gian giả dược (từ 5 - 10 ngày ở trường để đảm bảo độ tin cậy của các quan sát) được khuyến cáo để xác định liệu thuốc có cần thiết hay không.

Tác dụng phụ thường gặp thuốc hướng thần bao gồm

• Rối loạn giấc ngủ (ví dụ, mất ngủ)

• Đau đầu

• Đau dạ dày

• Giảm sự thèm ăn

• Tăng nhịp tim và huyết áp

Trầm cảm là một tác động bất lợi ít phổ biến hơn và thường có thể biểu hiện không có khả năng dễ dàng chuyển trọng tâm (quá tập trung). Điều này có thể biểu hiện như một phong thái u mê (đôi khi được các gia đình mô tả là giống như thây ma) hơn là trầm cảm thời thơ ấu trên thực tế lâm sàng. Trên thực tế, các loại thuốc kích thích đôi khi được sử dụng như một phương pháp điều trị bổ trợ cho chứng trầm cảm. Đôi khi có thể giải quyết tình trạng uể oải bằng cách cắt giảm liều lượng thuốc kích thích hoặc thử một loại thuốc khác.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng trưởng chiều cao chậm lại trong 2 năm sử dụng thuốc kích thích, và chậm lại dường như kéo dài đến tuổi trưởng thành khi sử dụng thuốc kích thích lâu dài liên tục.

Nhóm thuốc không hướng thần                                                                                                                                      

Atomoxetine, một thuốc chọn lọc hệ norepinephrine là thuốc ức chế tái hấp thu, cũng được sử dụng. Thuốc có hiệu quả, nhưng sự hiệu quả của nó thường lẫn với các thuốc hướng thần. Một số trẻ có biểu hiện buồn nôn, an thần, cáu gắt, nóng nảy; hiếm khi xảy ra ngộ độc gan và có ý định tự sát. Liều khởi đầu điển hình là 0,5 mg/kg/lần/ngày, tăng liều hàng tuần lên 1,2 -1,4 mg/kg/lần/ngày. Thời gian bán hủy dài nên thuốc được sử dụng một lần/ngày nhưng phải dùng liên tục mới có hiệu quả. Liều tối đa được khuyến cáo là 100 mg/ngày.

Thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu có chọn lọc norepinephrine như bupropion và venlafaxine, thuốc chủ vận alpha-2 như clonidine và guanfacine và các loại thuốc thần kinh khác đôi khi được sử dụng trong trường hợp thuốc kích thích không hiệu quả hoặc tác dụng phụ không thể chấp nhận được, nhưng các thuốc đó ít hiệu quả hơn và không được khuyến cáo là thuốc bước đầu. Đôi khi những thuốc này được sử dụng kết hợp với thuốc hướng thần để có tác dụng hiệp đồng; cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ của thuốc.

Tương tác thuốc bất lợi là một mối quan tâm với điều trị ADHD. Thuốc ức chế enzyme chuyển hóa CYP2D6, bao gồm một số chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs) đôi khi được sử dụng ở bệnh nhân ADHD, có thể làm tăng tác dụng của thuốc kích thích. Xem xét các tương tác thuốc tiềm ẩn (thường sử dụng chương trình trên máy vi tính) là một phần quan trọng trong quản lý dược lý của bệnh nhân ADHD.

Quản lý hành vi                                                                                                                                                                  

Tư vấn, bao gồm điều trị hành vi nhận thức (ví dụ như đặt mục tiêu, tự giám sát, mô hình hóa, đóng vai) thường hiệu quả và giúp trẻ hiểu ADHD. Tự sắp xếp và hình thành thói quen rất cần thiết.

Hành vi trong lớp học thường được cải thiện bằng cách kiểm soát tiếng ồn và kích thích thị giác, giao viên cần giao các bài tập có độ dài thích hợp, thay đổi và gần gũi hơn với trẻ.

Khi ở nhà vẫn còn khó khăn, cha mẹ nên tìm kiếm sự hỗ trợ chuyên môn và được đào tạo về các kỹ năng quản lý hành vi. Để việc quản lý hành vi được tăng cường và có hiệu quả cần khuyến khích và thưởng cho trẻ. Trẻ em bị ADHD ở dạng tăng động là chủ yếu thường cần sự giúp đỡ từ gia đình.

Chế độ ăn kiêng, sử dụng thuốc giàu vitamin, các chất chống oxy hoá hoặc các hợp chất khác, và can thiệp dinh dưỡng và sinh hóa đã có những hiệu quả nhất định. Trong một số trường hợp, phản ứng sinh học là có lợi nhưng nó không được khuyến cáo dùng hàng ngày vì chưa có bằng chứng rõ ràng.